結束在紐約州水牛城8個月的神經外科見習後，我從2007年7月轉到加拿大多倫多兒童醫院進修小兒神經放射線學，非常感謝小兒神經外科黃棣棟主任及神經放射科郭萬祐主任的協助，讓我順利的申請到Derek Harwood-Nash小兒神經放射線獎學金，在此向大家報告這個短期進修的心得。
多倫多市簡介
多倫多是加拿大第一大城市，也是北美第五大城市，位於安大略湖西北岸，總人口超過300萬人。這個城市因外來移民很多，文化非常複雜，是北美僅次於邁阿密的”多元化”城市，也因為人口及種族的多元化，這裡可以遇到各式各樣的人種，也能吃到各地的美食。
多倫多兒童醫院神經放射科簡介
我所進修的多倫多兒童醫院（Hospital for Sick Children），是加拿大歷史悠久的兒童專科醫院，也是多倫多大學的附設醫院之一，位於多倫多市中心。過去本院已有多位前輩專家前往多倫多兒童醫院進修兒童神經相關專科，包括黃棣棟主任﹑郭萬祐主任及梁慕理醫師，目前均是這個領域的專家，同時也是服務兒童腦瘤的主要醫療人員之一。
兒童醫院的規劃是以服務病童為主，所以全院的建築均充滿溫馨及活潑的氣氛（附圖），它大量採用透明玻璃作為醫院的主要裝飾，以降低病童到院的恐懼感，同時也安排許多遊戲區或寬敞的會談室，以吸引小朋友的性趣，減少對醫院的排斥感，當然，這些豐富的設備及先進的研究都需要龐大的經費支撐。雖然我不知道兒童醫院的收入有多少，但該院的募款活動非常積極，多倫多市的許多公益活動都看到部分捐款到兒童醫院的宣傳，市中心的馬路口，更常見到許多志工為兒童醫院募款，有了這些”營養補充品”，兒童醫院的運作才能變得更有活力。這點讓飽受國內建保緊縮之苦的我，非常羨慕。
這個醫院佔地及規模都不小，有超過5000個員工及1000位志工。然而他確有一個不成比例的病人數，這個醫學中心的病床數約只有300床，跟台灣的許多”千床”級的醫學中心比，根本就是小巫見大巫。這個醫院也是全球兒童疾病的轉診中心，接受加拿大與世界各國(超過50國)的轉診病患，也擁有一個不成比例的大型研究部門，這個研究單位有超過400位的主要研究人員及超過1000位的工作人員，在2005～2006年共執行約1400項研究計畫，目前這裡的主要研究方向包括：分子生物及基因相關疾病，所以這裡是喜歡實驗室研究者的良好學習地點，也因為它的龐大研究部門的支持，所以這個”小”醫院才能吸引來自世界各地的進修者。
多倫多兒童醫院的神經放射科共有六位主治醫師，負責所有的CT, MRI及interventional procedures，另有4～5位fellows，所有的檢查原則上均由fellows先製作初步報告，再由主治醫師確認後發出，因報告數量不多，fellows均秉持”小班教學”的精神，遇到異常MR表現，均先上網或看書查清楚，再與主治醫師一起看報告，至於臨床閱片諮詢也都由fellows先予以回答，再找主治醫師確認，急診閱片或combined conference也是如此，在這種intensive training之下，兩年的fellows均可訓練成獨當一面的小兒神經放射線醫師，反觀國內醫學中心多半缺乏完整的fellows訓練過程，這種訓練斷層將成為我們放射線界發展的隱憂。
兒童醫院對住院醫師的訓練則與fellows不同，這裡的住院醫師工作量很少，而醫院則安排很多的上課（平均一天有2～3次），住院醫師需參與所有的課程，而報告製作則是挑選有教學意義的檢查，由住院醫師找出所有findings，再由主治醫師check報告，這雖然令人稱羨，但在國內工作環境不易做到。事實上，國內有限的醫療保險給付，迫使醫院無法招收足額的醫療人員來提供更完整的服務，有限的幾位醫師面對大量的求診病患，除了埋頭服務外，根本無暇進行大規模的臨床或基礎醫學研究，以放射線科為例，兒童醫院的病患服務量不到台北榮總的1/5，而放射線專科醫師的人數跟台北榮總差不多。
兒童醫院的interventional cases很少，幸而在多倫多的另一個好處是兒童醫院離Western Hospital不遠，這裡有神經介入性治療大師Dr. Karel terBrugge & Dr. Robert A. Willinsky。前者與Dr. Lasjunia有合著”Surgical Neuroanatomy”等代表性著作，後者則是spinal AVM的治療專家，我也利用機會每週一～二次到這個醫院觀摩神經放射線介入性治療病例，二位專家都非常客氣，也很熱心指導，這家醫院也是一國際級的轉診中心，病例非常多。每週五，所有多倫多市的神經放射線專家及fellows約30-40人，會一起到這裡來開會2~3小時，上半場由主治醫師show該週有趣且典型的病例，由全市fellows輪流上場分析，下半場則show有趣而非典型病例，由全市主治醫師分析，過程緊湊而有教育意義，平均一小時約可show 7~10 cases，個人覺獲益良多，國內北中南都市其實都有這樣條件，可惜大家沈重的工作阻礙交流與學習。
雖然看到國外醫學中心的許多優點，國內醫療系統也有值得驕傲的地方。例如:
1. 國內的醫療效率較國外好。我們的醫療支出佔國民生產毛額遠低於北美地區，而服務卻不會相去太遠。
2. 國內醫療自由度遠高於北美地區，雖然是源自於不健全的轉型制度，國人卻可自由選擇就醫的醫院、科別，乃至治療的醫師。而在加拿大，到兒童醫院的病患都必須先經家庭醫師及一般專科醫師的轉診，雖有層層把關，但一般病患可不容易見到這些在醫學中心的”大師級”專家來為您診斷疾病。
對國內神經放射線的發展，個人亦有如下建議：
1. 雖然國外醫學中心研究實力堅強，但國內臨床服務實力絕不亞於國外醫院，如果我們臨床研究的文章發表能再加強，將可協助彌補基礎研究方面的落差。事實上，國內有限的醫療保險給付，迫使醫院無法招收足額的醫療人員來提供更完整的服務，有限的幾位醫師面對大量的求診病患，除了埋頭服務外，根本無暇進行大規模的臨床或基礎醫學研究，以放射線科為例，兒童醫院的病患服務量不到台北榮總的1/5，而放射線專科醫師的人數跟台北榮總差不多。
2. 完整的fellow訓練制度是提升國內整體神經放射線水平的重要步驟。事實上，fellow訓練可能是國內放射線養成教育中最弱的一環，許多醫院甚至直接跳過fellow的訓練過程就直接升任主治醫師，但少了固定一科的專業fellow訓練，就直接擔任主治醫師的工作，必定會面臨一般摸索期，少了老師的指導，摸索的成果如何更是各憑天份。而國外，fellow則是執行主治醫師工作的主力，透過一至二年直接擔任主治醫師的工作，包括學習如何面對臨床醫師，可使一位fellow變的成熟、自信且敢於發表自己的見解。
結論：
1. 多倫多兒童醫院是一所優良的兒童專科醫院，是有志於兒童神經放射線診斷可以優先考慮的訓練場所。
2. 我們雖然對兒童醫院進步及人性化的醫療要努力學習，但也對國內在有限的醫療資源下奮鬥不懈的醫療團隊更加敬佩且更有信心。
作者： 台北榮總 神經放射科主治醫師 張豐基
轉載自：中華民國關懷腦瘤協會「腦力激盪」第十二期會刊
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